“滴！”隨著醫?？▌澾^讀卡器的輕響，上海市民王女士的就診票據結算界面上突然跳出驚喜：中國人壽賠付金額已實時到賬。這個曾經需要奔波收集材料、經歷數日等待的流程，如今已化作醫院結算屏上秒速跳動的數字。
當傳統保險理賠還困在“資料收集-提交申請-漫長等待”的循環里時，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險公司”）上海市分公司于近期在全國首家開通醫保商保門診急診直賠服務，實現了醫保與商保門診同步結算，為客戶帶來無需申請理賠、院端收費即可秒級全流程無人工理賠結案的革命性體驗。
這座貫通醫保與商保的“數據立交橋”，不僅讓理賠速度飆升至秒級，更讓困擾行業多年的“數據孤島”變成“服務通途”——保險科技輕輕掀開帷幕，展現在眼前的，是一個醫療支付體驗全面進化的未來圖景。
架起數據立交橋：民生服務"零時差"進化
近年來，在“以人民為中心”理念指引下，保險理賠服務正在從“難不難”向“好不好”轉變?？蛻魸M意的衡量標準不僅要賠得到，還要賠得快、賠得好，理賠不僅要有速度，更要有溫度。醫保商保直賠項目依托上海醫保實時結算系統和上海保交所搭建的醫保商保直賠服務平臺，打通了醫保和商業保險之間的數據與服務壁壘，實現醫保商保同步結算，為客戶提供免資料無需申請的一站式直賠服務，切實改善客戶體驗，真正解決民生痛點堵點。
從具體模式看，中國人壽壽險上海市分公司將醫保數據和無人工理賠作業模式有機結合，構建起全覆蓋、多層次、便民化的數智理賠服務體系，為客戶提供覆蓋上海頭部三級醫院的“醫保商保門診直賠”、全市醫保定點醫療機構的免材料（免病歷、免發票等）“一碼通賠”快賠及線上自助全流程無人工理賠等高質量服務。
醫院就診結算瞬間，系統自動完成醫療數據核驗、責任匹配、金額計算全流程。這種人性化的服務創新，不僅消融了橫亙在醫保商保間的數據壁壘，更讓“群眾少跑腿、數據多跑路”的服務承諾照進現實。
解碼理賠方程式：數智服務"上海樣本"
打造“上海樣本”的背后，離不開中國人壽壽險上海市分公司近年來在數字金融的持續發力。自該公司于2023年12月15日實現首例全流程無人工理賠作業以來，該模式已貫穿全場景，真正實現了7×24小時不間斷理賠服務。
醫療票據結構化采集、醫療責任精準匹配是理賠過程中最耗時、最費力的難題，中國人壽壽險公司攻克280余項技術難點，在線上自助理賠全鏈路處理過程中，構建了以理賠智慧大腦為中央處理器的智能調度、智能識別、智能審核體系，進而實現業務的智能流轉作業、風險的智能識別管控以及模型的自我迭代學習，理賠案件初審、處理、審批環節效能均大幅提升，并實現部分案件在客戶線上報案申請后，全流程無人工參與即可結案支付。
2024年，中國人壽壽險上海市分公司全年智能化審核賠案達146.09萬件，理賠效能提升51.59%。其開創的居保大病線上智能理賠模式，全流程理賠平均時效2.66天，理賠效率提升59.08%，客戶體驗持續優化。
激活行業新動能：構建服務生態"引力場"
隨著保險業務量逐年增長，理賠服務作業量和成本也水漲船高。保險公司如何通過科技賦能、數智化轉型降低后臺運營成本已成為迫在眉睫的問題。
中國人壽壽險上海市分公司構建的“全場景數智理賠體系”，通過科技賦能保險理賠作業，打通財政、醫保、醫院和商保理賠間數據安全性流動壁壘，不僅對理賠端客戶體驗、公司運營管理產生根本性變革，更可精準洞察客戶健康需求，開發更具針對性的保障產品。這種從“風險補償”到“健康護航”的轉變，正在重塑商業保險的價值坐標。
未來，隨著住院直賠、主動賠付等功能的持續拓展，中國人壽壽險公司的“無感服務”將覆蓋更廣闊的健康場景。從三級醫院到社區醫療，從門診到住院，科技創新正在編織一張越來越密的服務網絡。當保險科技與民生需求深度耦合，我們看到的不僅是理賠速度的飛躍，更是一個“健康中國”服務新生態的徐徐展開。
